申请人信息 |
公 民 |
姓 名 |
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工作单位 |
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证件名称 |
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证件号码 |
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法人和其他组织 |
名 称 |
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营业执照信息 |
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组织机构代码 |
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法人代表 |
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联系人姓名 |
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通信地址 |
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联系电话 |
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电子邮箱 |
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申请时间 |
年 月 日 |
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申请人签名或者盖章 |
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用途 |
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所需信息情况 |
信息公开义务机关 |
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所需信息的名称或内容描述: |
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所需信息的提供方式: □电子邮件 □ 电话告知 □ 纸面 □传真 □ 自行领取 □ 邮寄 |
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备 注 |
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